Formulaire - PP360 + Sortie / Parcours Potentiel 360 | Académie du Potentiel Emergent du Québec

Prénom, NOM du parent responsable *

Prénom, NOM du jeune *

Numéro de rue et d'appartement (s'il y a lieu) *

Code Postale *

Ville *

Adresse e-mail *

Téléphone *

Sexe *

F
M
Autre

Particularités du joueur (Asthme, TDA, TDAH, Allergies...), indiquez NEANT si rien n'est à signaler *

Je participe à la sortie escape game (35,50$+tx de frais supplémentaires) *

Oui
Non

J'autorise Expérience Basketball à prendre mon enfant en photo pour ses réseaux sociaux professionnels et le site internet de la compagnie *

Oui
Non

Comment avez-vous connu l'ACAPEQ ? *

Bouche à oreille
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Publicités Facebook
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